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【三峡日报】西陵区学院社区卫生服务中心创新慢病管理

  11月9日上午,西陵区学院社区卫生服务中心慢性病管理室内,几位老人正依次等候检查。

  “在这里看病、拿药方便得很哪,自己身体状况医生了如指掌,不用再挤大医院了!”家住气象台小区的谢婆婆笑着告诉记者,她和老伴享受该中心慢病管理服务已有6年,近期自己的血糖和老伴的血压都些升高,趁着拿药的机会看看中心的新环境。

  将慢性病管理作为重要服务工作,该中心为辖区慢病患者密织了一张智慧防护网,让越来越多的患者都享受到建立档案、慢性病随访、专家诊治、健康教育、自我管理等全方位的服务与指导。

  正如该中心主任周立新说:“提高慢病患者的生活质量,减少并发症的发生,是我们追求的目标。”

  健康档案“活”起来

  家住紫晶城80多岁的吴爹爹,是学院社区卫生服务中心的慢病管理服务对象。老人因糖尿病并发症导致双目几近失明,家中请了名保姆照顾老人日常起居。

  有天晚上,保姆给中心电话打求救,说老人出汗、心慌。值班全科医生经过仔细询问并调取、查看老人健康档案后,判断老人是低血糖,赶紧嘱咐保姆给老人喂食水果糖。果然,吃下水果糖后不久,老人不适症状得到缓解。

  高血压和糖尿病是目前我市纳入慢病管理的两大病种,如何服务这类人群?该中心从建立健康档案入手,对辖区的居民健康状况进行了梳理、归纳。建立“高血压、糖尿病自我管理小组”QQ群、微信群,把正在管理中的慢性病人或家属,尽可能多地添加进来,更加方便交流与指导,让慢病管理工作步入规范化。

  该中心还在我市首启家庭医生签约活动,6年来,家庭责任师团队依据健康档案,对高血压、糖尿病等慢病患者进行上门随访,为患者测血压、量血糖,指导正确合理用药,制订个性化保健方案并进行健康宣教。

  同时,随着该中心乔迁新址,针对慢性病也增添了一些检查设备,如骨密度检查、听力筛查等;科室布局更为合理,慢病诊室、化验室与住院病区都设在同一层,患者情况不乐观即可入院治疗;对医护人员也进行了专业培训,对慢病患者进行了细化分级,根据门诊、住院、体检筛查等情况,将高危人群完善登记,做好重点随访工作。

  “有了健康档案,病人情况一翻就知道。”周立新介绍,健康档案让社区医生对居民身体状况心里有了谱,定期随访、随时更新内容,则实现了健康档案动态化管理,也让“慢病管理”有了科学依据。

  慢病防控巧借“医联体”

  “以前每年要跑几次医院做检查,现在信息发达了,社区医生很了解我的病情,还免费上门给我体检呢。”70多岁的朱婆婆家住西陵区果园路社区,有多年的糖尿病史。

  在一次体检中,朱婆婆被查出患有严重的糖尿病,随即转诊至市二医院治疗。经过半个月的住院治疗,朱婆婆血糖得到了有效控制,又被转回学院社区卫生服务中心。该中心慢病管理组负责人欧阳自明和接诊医生李晓蕾,通过大数据平台,老人的治疗信息和病情一目了然。

  “这个大数据平台是我市的智慧健康医疗信息平台,它正全面助力慢病管理工作。”周立新说,该中心与市级三甲医院签订了“医联体”,在大数据平台上,综合性医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构联动,使慢性病患者从发现、追踪到建档、管理各环节信息互通。

  该中心正是利用大数据平台,主动追踪联系到朱婆婆,在尊重其意愿的前提下与之签约,为其建立专病档案,并提供随访、体检、健康管理、健康教育等一系列服务。

  “高血压、糖尿病等常见的慢性病,没有恶化或出现并发症时,只需遵医嘱做好自我管理,无需挤大医院找医生。”该中心慢病管理组负责人欧阳自明说,将这些病患慢慢引导到基层社区,不仅有效缓解大医院“一号难求”局面,同时也使病患得到更科学的全程健康管理,提升医疗效果,可谓一举多得。

  好制度、好医生带来人情“黏性”,社区患者正不断增加,截至目前,中心建立健康档案86923人,建档率89.2%。2017年1至10月,新发现高血压病患者135例,新发现糖尿病患者82例,累计全年高血压患者管理人数5590人,规范管理人数4978人,规范管理率89.01%;累计糖尿病患者管理1490人,规范管理人数1384人,规范管理率93%。

  本报记者 朱鸿 本报通讯员 吴静 原丽萍 黄娣